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Tramadol et autres antidouleurs opioïdes : Le rugby dans la douleur

Par Frédéric Bonnet

L’UCI (Union cycliste internationnale) va bannir dès mars 2019 l’usage du Tramadol. Ce médicament est un antalgique opiacé, traduction un médicament anti-douleur dérivé de l’opium.
Le Tramadol, opioïde de synthèse, serait utilisé par au moins 5 % des cyclistes. Il est détectable lors des contrôles antidopage entre une heure et trente-six heures après son absorption.
Le jeu de Rugby a toujours entretenu un rapport assez simple avec la notion de douleur. Dès l’enfance, en école de rugby, les éducateurs transmettent à leur progéniture cette notion fondamentale de courage, donc de résistance à la douleur. Le sacrifice et le don de soi au service de l’équipe et des amis font figures de leitmotiv éducatif de ce jeu.  Pendant longtemps d’ailleurs, les séniors n’étaient soignés, en cours de match, que par la sacro-sainte éponge magique.I

L’abandon du statut amateur en 1995 a toutefois changé la donne. Les joueurs professionnels sont suivis par une armada médicale employée par les clubs. Un service médical dépendant directement des enjeux financiers du TOP 14 et qui se trouve de fait en plein conflit d’intérêts. Une médecine qui ne devrait avoir comme soucis unique la santé des joueurs (à court, moyen et long terme). Mais, qui dans la pratique se trouve dans l’obligation de remettre les joueurs sur pied le plus vite possible, voire de les faire jouer coûte que coûte, y compris blessés. 

Il n’a pas échappé aux présidents de clubs professionnels qu’un des principal facteur limitant la performance sportive d’un joueur reste sa capacité à surmonter la douleur. Qui peut penser que seuls les cyclistes souffrent en pratiquant leur sport ? Qui peut penser que le rugby serait miraculeusement épargné par la prise massive d’antidouleurs ?  

Abus d’antidouleurs opioïdes : un problème sociétal

Les problèmes liés au mésusage des médicaments antidouleur opioïdes ont fortement augmenté en France ces dernières années. C’est ce que montre un rapport sur l’état des lieux de la consommation, publié par l’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) mercredi 20 février, cité par le journal Le Monde.

Les chiffres sont impressionnants : + 167 % pour le nombre d’hospitalisations liées à la consommation de ce type de médicament qui a presque triplé entre 2000 et 2017, passant de 15 par million d’habitants à 40 par million ; + 146 % pour le nombre de décès entre 2000 et 2015, soit de 1,3 à 3,2 par million. Soit plus de quatre décès par semaine.

Ces chiffres impressionnants restent toutefois loin de ceux des Etats-Unis, où cette addiction aux opioïdes a causé la mort de près de 48 000 personnes pour la seule année 2017 (130 décès par jour).

Un bilan largement sous-estimé en raison de difficulté de collecte des données. Une certitude : ces morts par médicaments constituent désormais la première cause de mortalité par overdose, devant l’héroïne.

Près de dix millions de Français se sont vu prescrire des antalgiques opioïdes en 2015, indique le rapport de l’ANSM. Un chiffre qui atteignait 12 millions en 2017. Deux molécules se détachent : le tramadol (5,8 millions de personnes ont eu une délivrance en 2017) est le plus consommé, avec une hausse de 68 % en dix ans, en partie du fait de l’interdiction du Di-Antalvic à partir de 2011. Il appartient aux opioïdes dits « faibles ».

« Le tramadol est la molécule qui pose le plus de problèmes. On peut s’étonner que ce traitement, qui est le moins bien toléré, soit le plus prescrit », constate le professeur Nicolas Authier, chef du service de pharmacologie et du centre de la douleur du CHU de Clermont-Ferrand, et directeur de l’Observatoire français des médicaments antalgiques (OFMA).

Parmi les opioïdes dits « forts », une molécule se détache : l’oxycodone, + 738 % de 2006 à 2017. En 2017, un million de Français ont reçu une prescription sécurisée (infalsifiable) d’un antalgique fort (morphine, oxycodone, fentanyl), deux fois plus qu’il y a douze ans, souligne l’Observatoire français des médicaments antalgiques (OFMA). Faibles ou fortes, ces molécules partagent le même mécanisme d’action sur les récepteurs du cerveau. Le fentanyl est à lui seul cent fois plus puissant que l’héroïne.

Abus d’antidouleur opioïdes : un problème pour le rugby

Les pratiques relatives à la prise d’anabolisants stéroidiens, de stimulants, de compléments alimentaires dans le sport font l’objet d’une littérature internationnale abondante. Ce n’est pourtant pas le cas concernant les médicaments antidouleurs. Ces médicaments ou drogues consommés par les sportifs ont longtemps été cantonnés aux marges de la lutte antidopage avant d’être intégrés dans le programme de surveillance de l’AMA (Agence mondiale antidopage) depuis quelques années.

Deux rappels sur la définition des médicaments antidouleurs et sur la notion de produit dopant. Les substances antidouleurs sont classées en trois catégories (OMS, 1986) selon leur efficacité pour lutter contre les douleurs. Par ordre croissant :

  • palier I : antalgiques non morphiniques (aspirine, AINS tel ibuprofène, paracétamol). En vente libre SANS ordonnance.
  • palier II : anatalgiques opioïdes faibles. Ces derniers comprennent le tramadol seul (Topalgic, Contramal, génériques) ou associé au paracétamol (Ixprim, Zaldiar…), des médicaments contenant de la codéine en association avec d’autres molécules (Dafalgan codéiné, Codoliprane…) ou de la poudre d’opium (Lamaline, Izalgi). En France, tous les opioïdes faibles sont soumis à prescription médicale depuis juillet 2017. La codéine était en vente libre avant cette date sous forme de sirops contre la toux et de comprimés faiblement dosés.
  • palier III : antalgiques opioïdes forts classés comme stupéfiants, ils nécessitent une ordonnance sécurisée (infalsifiable). Ce sont l’oxycodone (Oxycontin et génériques, Oxynorm…), le fentanyl (Durogesic…), les sulfates de morphine (Skenan, Moscontin…). , dextropropoxyfène, tramadol).

L’AMA surveille essentiellement les médicaments des paliers II et III. Ce qui ne veut pas dire que ceux du palier I sont dépouvus de danger, ceci d’autant plus qu’ils sont consommés massivement. Nombreuses sont les études qui indiquent la toxicité de ces produits quand ils sont pris en trop grande quantité et trop souvent.

Le Code mondial antidopage a défini en 2015 les critères pour intégrer une substance ou une méthode dans la liste des substances ou méthodes interdites. Celles-ci doivent remplir au moins deux des trois critères suivants :

  • la substance risque d’améliorer effectivement ou potentiellement la performance sportive.
  • la substance présente un risque avéré ou potentiel pour la santé des sportifs.
  • l’usage de la substance est contraire à l’esprit du sport tel qu’il est décrit dans l’introduction du code.

Les corticostéroïdes

Les corticostéroïdes (cortisone) sont des hormones produites par les glandes surrénales.  Ils ont une action anti-inflammatoire et sont utilisés sous forme de médicaments contre les maladies auto-immunes et les rhumatismes sous forme d’injection ou par voie orale. Certains ont un effet court (Prednisone, Prednisolone), d’autres ont un effet prolongé (Bétaméthasone, Dexaméthasone, Cortivazol). Ils ont été mis sur le marché médical en 1936 et utilisés comme produits dopants dès 1960. Ils peuvent être détournés de leur utilisation médicale pour leurs effets euphorisants, pour retarder la sensation de fatigue, se sentir plus fort, mais gare aux effets indésirables nombreux et graves.

Œdèmes et augmentation du poids, élévation de la glycémie, hypertension artérielle, diminution des anticorps, brûlures et ulcération gastro-intestinale, fractures, embolies artérielles, crampes musculaires, atrophie musculaire, glaucome, cataracte, convulsions, changement d’humeur, insomnies et psychoses. Ces effets indésirables sont irréversibles lorsque la corticothérapie est utilisée au long court.

Anecdote sportive : en 1997, Max Godemet, DTN de la FFR, dira que lors de la défaite de l’équipe française de rugby contre les Sud af 52 à 10, dix huit joueurs Springboks blessés étaient sous corticoïdes injectable !

Des hackers russes ont piraté les fichiers de l’Agence mondiale antidopage (AMA) et publié les données de nombreux athlètes de premier plan ayant participé aux Jeux de Rio en août dernier. On apprend ainsi que sous couvert d’Autorisation d’usage à des fins thérapeutiques (AUT), ces sportifs pouvaient prendre des produits dopants en toute légalité. 

Dans L’Equipe du 18 septembre, on découvre que Wiggo a reçu des injections d’un corticoïde interdit – la triamcinolone – pour traiter un asthme avant les Tours 2011, 2012 et le Giro 2013. Pour se justifier, le cycliste britannique explique que : « l’injection de triamcinolone est un traitement intramusculaire pour l’asthme approuvé par les autorités sportives » et qu’il avait une AUT pour ce motif. Sauf que la triamcinolone en intramusculaire n’est pas le traitement de l’asthme mais de la rhinite allergique ainsi que de problèmes rhumatologiques ce qui bien sûr n’est pas la même chose.

Pour illustrer ces dérapages, le témoignage de Philippe Gaumont, licencié de l’équipe Cofidis, est éclairant   : « Il n’y a pas de produits masquants, seulement des « ordonnances masquantes ». Pour la cortisone ou les corticoïdes, il suffit d’avoir une bonne justification thérapeutique pour que les contrôles positifs deviennent négatifs. Voilà comment ça se passe : le médecin de l’équipe t’envoie voir un allergologue, c’est obligatoire. Celui-ci constate que tu es sensible aux acariens et te prescrit un spray. On avait la consigne à chaque fois de demander à tout prix du Nasacort® (triamcinolone acétonide). Pourquoi ? Car c’est un spray qui permet de masquer la cortisone. Quand on va au contrôle, on déclare qu’on est allergique aux acariens, qu’on a une prescription de Nasacort® et qu’on en a pris le matin par voie nasale. Et à côté, on a pu se faire tranquillement une injection de Kenacort® (produit interdit contenant lui aussi de la triamcinolone acétonide) car, au contrôle, on ne sait pas faire la différence entre le spray et l’injection. Ensuite, le médecin t’envoie vers un dermatologue. Tu te grattes un peu les testicules avec du sel pour lui montrer que tu as des rougeurs et il te prescrit six mois de Diprosone® (bétaméthasone) en pommade. Comme ça, derrière tu peux te faire du Diprostène® (interdit, contenant lui aussi de la bétaméthasone) en injectable sans risquer non plus d’être positif. » [Le Monde, 15.03.2004]

La corticotrophine ou ACTH, tétracosactide

La prise d’ACTH ou synacthène entraîne une augmentation du taux de cortisol dans le sang et peut-être recherché par les sportifs pour son effet euphorisant. Il est utilisé sous forme d’injections.

Sa prise peut entrainer les mêmes effets indésirables que les corticostéroïdes : des œdèmes, une hyperglycémie, une hypertension artérielle, une ostéoporose et des troubles psychiatriques. 

Anecdote sportive : dans le peloton du Tour de France des années 80 circulait un cocktail appelé « friandise du Dr X » qui mélangeait de la testostérone, de la cortisone et de l’ACTH.Ceux qui diminuent les douleurs

Les anti-inflammatoires ou AINS, le paracétamol et le Di-Antalvic

Les Anti inflammatoires non stéroïdiens (aspirine, Ibuprofene, Nifluril…) sont des médicaments qui furent développés car les corticostéroïdes avaient trop d’effets indésirables. Pour un sportif, ces médicaments permettent d’atténuer la sensation des difficultés de l’effort et de la douleur, de pallier aux effets indésirables des stimulants (amphétamines) et de jouer malgré une blessure comme les anesthésiques locaux.

Ils ont toutefois encore de nombreux effets indésirables : irritations et saignements gastriques, éruptions cutanées, œdèmes, bourdonnement d’oreille et spasmes bronchiques. 

Anecdote sportive : lors des coupe du monde de football 2002 et 2006, 23 % des joueurs prenaient des AINS 2 matchs sur 3 et plus de 10 % en prenaient avant chaque match. Seuls 19,7 % d’entre eux ne prenaient rien ! Ces chiffres, qui dépassent largement l’incidence des blessures rencontrées dans ces compétitions, démontrent que les AINS ne sont majoritairement pas pris pour des raisons thérapeutiques (pour soigner une douleur).

Brian O’Driscoll, trois quart centre international irlandais aux 133 sélections de 1999 à 2014,  déclarait en décembre 2018 : « J’ai fait partie d’équipes où un médecin montait dans le bus et demandait qui voulait quoi avant de jouer. C’était presque devenu une habitude car cela me donnait une chance de me battre si je me sentais pas à 100 % ; ce qui était le cas la plupart du temps. Telle est la réalité. » Les médicaments en question : Diclofénac (un anti inflammatoire) et Co-Codamol (paracétamol et codéine, un opiacé). 

Les opiacés ou narcotiques

Les dérivés de l’ Opium (Fentanyl, morphine, héroïne, Méthadone, Tramadol, codéine…) furent développés pour leurs propriétés analgésiques et antalgiques, très utiles dans la lutte contre la douleur. Ces molécules provoquent aussi un relâchement musculaire et une diminution générale de la sensibilité. La prescription de ces médicament stupéfiants a rapidement été restreinte à cause de leurs très  nombreux effets indésirables.Ils pourraient donc être détournés par les sportifs pour lutter contre le trac, le stress afin de gommer les enjeux de la compétition, pour diminuer la douleur.

Principalement, il faut signaler le risque majeur de dépendance (envie irrépressible d’en reprendre, plus le produit entraine un effet rapidement, plus ce besoin irrépressible revient tôt) et de tolérance (nécessité d’augmenter les doses pour avoir les mêmes effets). Attention au risque de dépression cardio respiratoire en cas de surdosage.

Anecdote sportive : en 1962, la fameuse intoxication alimentaire de Superbagnères sur le Tour de France, qui avait engendré un nombre important de vomissements chez des cyclistes, fut attribuée à des soles pyrénéennes avariées… Il s’agissait en réalité de l’introduction de morphiniques sur le tour de France selon le docteur L.Maigre, médecin chef du Tour.

Le cannabis (marijuana ou herbe, haschisch ou résine)

Depuis des siècles la plante de cannabis est cultivée pour son principe actif : le THC, Tétra hydro cannabinol. A faible concentration, ce stupéfiant a des effets désinhibants proches de l’alcool, il diminue le stress et a des effets euphorisants. Mais à plus forte concentration, il devient un hallucinogène puissant. Le haschisch-doping apporte trois types d’effets :

  • euphorie et excitation motrice
  • augmentation de l’agressivité
  • suppression de l’inhibition

Il entraine une dépendance comme les autres stupéfiants. Mais aussi une hypotension orthostatique, une tachycardie et des psychoses.

Anecdote sportive : De 1995 à 1996, plusieurs dizaines de sportifs ont été contrôlés positifs au cannabis, parmi lesquels des footballeurs professionnels (gardiens de buts entre autre). Produit illégal en France, il fait parti de la classe S8 des produits interdits par l’agence mondiale antidopage. Pourtant, le haschisch doping fait toujours l’objet d’une certaine mansuétude, dans certaines fédérations ou même dans certaines instances censées lutter contre le dopage. 

Les anesthésiques locaux ou dits de contact

Ce sont des substances qui suspendent par contact la transmission des sensations douloureuses. Ces médicaments (bupivacaïne, lidocaïne, mépivacaïne, procaïne…dérivés de la cocaïne) sont utilisés dans le monde sportif pour suspendre une douleur entravant le niveau de performance, sans toutefois en soigner la cause. Un leurre qui accroit l’étendue de la blessure.

Anecdote sportive : Selon Guy Roux en 1990, entraîneur de football à l’AJ Auxerre, certains footballeurs ont payés les piqures qui leur ont été faites pour pouvoir jouer en coupe du monde. 

Philippe Guillard raconte dans l’équipe en mai 2016, comment il a joué la finale contre Agen avec un tendon qui se baladait en dessous du pied (en fait une luxation des péroniers). Descendu du bus avec ses béquilles, il a pourtant joué tout le match, plus la prolongation, sur une jambe qu’il ne sentait plus. Comment : grâce à une piqure d’anesthésiant avant le match.

Le miroir des sports raconte que le pilier du stade montois, JB Amestoy, aurait joué un match en 1965 avec une tendinite grâce à deux piqures d’anesthésiant avant le match et deux autres pendant le match. 

En faisant entrer certains médicaments antalgiques, ceux de palier II et III, dans une de ses listes de surveillance, l’AMA (Agence mondiale antidopage) a voulu élargir son champ d’action.
La frontière entre pratique dopante et démarche de soin est trouble, particulièrement quand les enjeux financiers sont importants. Le rugby professionnel pousse les corps de plus en plus loin et expose ses athlètes à des risques de blessure et des douleurs de plus en plus fréquents et graves. Apprendre à gérer ses douleurs physiques, mais aussi morales, est donc un enjeu primordial et fait désormais partie intégrante de la carrière de joueur de rugby professionnel.

Le courage nécessaire à la pratique du rugby ne devrait pas être confondu avec le mépris du corps des sportifs (ves).

1 Commentaire

  1. Un minuscule exemple ou du vecu :
    Souffrant d une cruralgie (ou sciatique de devant) tenace le medecin à bout de ressource me prescrit du tradamol et me fait part qu’il contient de l opium et de ses conséquences. J’évoque le recours à l ostéopathie aussitôt il leve les bras et menace des conséquences désastreuses de ces pratiques. Malgre ses recriminations et un peu sceptique des soins par un osteo je me rends avec crainte chez un praticien en le prévenant qu’en aucune facon il ne doit pas me « tordre ». Surprise tout est en douceur. Résultat, disparition en 48h de l’intense douleur que j’endurais depuis 2 mois et reprise totale des activites sportives depuis 6 mois. Dernier detail la medecine ne reconnait pas les resultats de l osteo mais j’ ai une boite de tradamol intacte pour qui la veut. Conclusion pourquoi recourir aux antidouleur si l origine du mal peut etre traite sans medicament.

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